Stimolazione elettrica
L'analogia tra dolore cronico e acufeni ha portato a proporre diverse modalità di stimolazione elettrica in audiologia, con la stimolazione periferica transcutanea, con la stimolazione del promontorio o della finestra rotonda e, addirittura, con la stimolazione diretta del nervo cocleare [86, 87 e 88]. I risultati sono incostanti. L'impianto cocleare, indicato in caso di sordità bilaterale profonda, può anche permettere di ottenere in due terzi circa dei pazienti impiantati una diminuzione dell'intensità percepita dell'acufene. Non c'è, tuttavia, ad oggi, alcuna indicazione specifica di impianto cocleare in caso di cofosi unilaterale con acufene.
Terapia cognitiva e comportamentale (TCC)
Gli acufeni più invalidanti sono frequentemente associati a disturbi psicopatologici di tipo ansioso-depressivo. Ciò porta a condotte di evitamento o di anticipazione, e perfino a reazioni fobiche. A partire da questa constatazione, sono state sviluppate gestioni psicoterapeutiche e soprattutto le TCC. La relazione molto complessa tra acufene e psicologia è oggetto di numerosi dibattiti. L'acufene non è un sintomo di tipo psichiatrico. Tuttavia, l'acufene può avere, in particolare a lungo termine, conseguenze psicologiche deleterie. Inoltre, in un paziente con una patologia psichiatrica, che sia di ordine nevrotico o dissociativo, le conseguenze e la percezione dell'acufene possono essere aumentate.
Le terapie psicologiche, in particolare le TCC, sono utilizzate dagli anni Ottanta; in Francia esse si sviluppano da qualche anno con varie indicazioni. Queste psicoterapie sono così validate da numerose pubblicazioni in patologie diverse come i disturbi ansioso-depressivi, i disturbi del sonno, i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi ossessivi compulsivi, le assuefazioni e le algie croniche.
L'applicazione delle TCC alla gestione dei pazienti che hanno degli acufeni si basa sul principio che la negligenza di questo sintomo, e conseguentemente la sua tolleranza, dovrebbero essere la normale risposta al fenomeno. In effetti, la maggioranza dei pazienti che presentano un acufene dichiara solo un disturbo modesto. Le TCC sono psicoterapie brevi: una decina di sedute per una durata di 2-3 mesi è organizzata con, come tema centrale, «l'acufene». Queste sedute si organizzano nel quadro di colloqui individuali o di gruppo. Il principio dell'iter psicoterapico è che il comportamento del paziente di fronte alla percezione del suo acufene è inadeguato e, quindi, fonte di automantenimento della percezione penalizzante. In pratica, lo psicoterapeuta utilizza tecniche comportamentali di rilassamento e di riadattamento, come anche tecniche cognitive di decondizionamento e di analisi funzionale. È importante rilevare le distorsioni cognitive come, «Non si può vivere normalmente con un acufene» o i pensieri automatici negativi come, «Mi abbandonano, nessuno può fare nulla per aiutarmi». Bisogna però anche individuare i comportamenti inadeguati che favoriscono la persistenza del disturbo come la privazione di informazioni sonore con l'uso costante di tappi uditivi o anche le reazioni ansiose generate dall'acufene. Queste distorsioni cognitive e comportamentali controproducenti sono allora vagliate e metodicamente criticate dal soggetto con l'ausilio dello psicoterapeuta. Ciò porta a relativizzare le credenze invalidanti e a elaborare dei pensieri positivi riguardo all'acufene con l'associazione a immagini oppure a suoni piacevoli. Sono proposti e insegnati comportamenti alternativi quali il rilassamento volontario, secondo i metodi di Jacobson o di Schultz, e l'esposizione sonora dolce e progressiva. Tutte queste proposte vengono fatte in accordo totale con il paziente, attore della sua gestione, nel quadro di una collaborazione detta di tipo «socratico». Questo iter critico e questi nuovi comportamenti vengono applicati giorno per giorno, tra le sedute, per tutto il periodo della terapia. Questa strategia detta di coping permette al paziente di gestire meglio la situazione considerata inizialmente come stressante e invalidante.
Numerosi articoli della letteratura hanno permesso di validare questo tipo di gestione sul sintomo acufene e sulle reazioni ansioso-depressive o sui disturbi del sonno associati. In Francia, su una popolazione di pazienti di cultura francese, i risultati sono stati convalidati a breve termine (fine della TCC) e a lungo termine (1 anno dopo la sospensione della TCC) [7, 8, 92 e 93]. Anche se la TCC non permette di modificare l'intensità propria del segnale acufenico, alcuni pazienti finiscono per trascurare completamente il proprio acufene. Altri riprendono una vita più serena. Circa tre quarti dei pazienti affermano di vivere meglio con il proprio acufene sapendolo gestire nella vita quotidiana. Tuttavia, non tutti i pazienti riescono a beneficiare della TCC, o per ragioni materiali (sordità profonda, patologia psichiatrica grave associata ecc.) o per reticenza personale a considerare un approccio psicologico della sintomatologia.
Terapie intracocleari
Le terapie locali intratimpaniche sono già utilizzate in otologia per trattare le vertigini della malattia di Ménière (iniezione di aminosidi) [94] oppure certe sordità improvvise resistenti ai trattamenti tradizionali (iniezione di corticosteroidi) [95]. Lo sviluppo dei lavori di ricerca sui meccanismi della neurotrasmissione cocleare lascia pensare alla possibilità di rilasciare dei farmaci direttamente nella coclea grazie a micropompe poste a contatto con la finestra rotonda. Così, molecole usualmente tossiche quando vengono somministrate per via generale, come gli antiglutammati, i dopaminergici e gli antiapoptotici, potrebbero essere utilizzate nel quadro di una terapia locale [96]. È stato recentemente dimostrato, nel ratto, che l'iniezione locale di antagonisti dei recettori per l'acido N-metil-D-aspartico (NMDA) fa sparire le reazioni comportamentali provocate dalla percezione di acufeni acuti indotti dall'acido acetilsalicilico [97]. È probabile che, nei prossimi anni, questi lavori di ricerca avranno applicazioni cliniche e che sarà proposto questo tipo di strategia terapeutica, almeno nella fase acuta di comparsa dell'acufene dopo un trauma sonoro o pressorio, se non nel corso di una sordità improvvisa. L'uso di queste tecniche per gli acufeni cronici progrediti è oggetto di dibattito.
Neuro-feedback
La constatazione che alcuni ritmi cerebrali, in particolare nelle aree temporali, erano specificatamente modificati (riduzione del ritmo e aumento del ritmo δ nella registrazione magnetoencefalografica) nei pazienti che presentano un acufene [52] ha portato a proporre il neuro-feedback come tecnica terapeutica. Il feedback visivo (affissione di un bersaglio su uno schermo video) permette al paziente di modulare in modo volontario i differenti ritmi della sua attività corticale per farla tornare a valori standard. Anche se meritano di essere confermati da studi più ampi, i risultati clinici preliminari di questa tecnica non invasiva sono talvolta spettacolari (scomparsa della percezione dell'acufene) per i pazienti capaci di ottenere un'attività corticale normale con il ripristino del rapporto /δ fisiologico [98].
Neurostimolazione corticale magnetica o elettrica
La neurostimolazione corticale utilizzata con risultati interessanti nelle sindromi di dolore cronico [99] è stata naturalmente proposta nei pazienti che lamentano acufeni [100]. Le basi fisiopatologiche, la metodologia e le indicazioni delle differenti tecniche di neurostimolazione corticale sono in corso di valutazione.
La stimolazione magnetica transcranica [101] permette una stimolazione cerebrale non invasiva con l'applicazione di un impulso magnetico breve prodotto da una bobina metallica posta sulla testa. Si basa sul principio dell'induttanza: la corrente elettrica, al passaggio in una bobina elettromagnetica diretta verso lo scalpo, genera un campo magnetico che attraversa lo scalpo e la scatola cranica senza essere modificato. Le oscillazioni del campo magnetico causano una corrente elettrica a contatto con i tessuti cerebrali (principio di Faraday), all'origine di depolarizzazioni neuronali.
Il potenziale terapeutico della stimolazione magnetica transcranica ripetuta (SMTr) applicata sulla corteccia emerge, ad oggi, da un numero sempre crescente di dati sperimentali ottenuti nell'uomo. Sono stati ottenuti degli effetti sull'acinesia nel morbo di Parkinson, nelle distonie focali come il crampo dello scrittore, nell'epilessia resistente, nelle allucinazioni uditive dello schizofrenico o, ancora, nelle depressioni psicotiche resistenti alla terapia farmacologica. Molti dati recenti confermano il suo potenziale interesse nell'analisi fisiopatologica e nel trattamento degli acufeni. Questi risultati clinici promettenti, ma che meritano di essere confermati da studi multicentrici più ampi, permettono di sperare in un'efficacia a volte prolungata per diversi mesi per alcuni pazienti.
La SMTr può generare stimoli di bassa o di alta frequenza. Utilizzando una stimolazione magnetica di bassa frequenza (1 Hz) su una zona cerebrale iperattiva precedentemente definita con l'imaging funzionale, la SMTr agirebbe con un effetto inibitore (attivazione del metabolismo dell'acido gamma-aminobutirrico) e indurrebbe un effetto di plasticità sinaptica neurale o di riorganizzazione dei circuiti cerebrali corticotalamici oppure corticocorticali. Utilizzando degli stimoli di frequenza più alta (10 o 20 Hz), la SMTr agirebbe con un effetto di tipo attivatore e potrebbe invece provocare una breve azione di siderazione dell'attività neuronale [109].
I dati riguardanti un'altra tecnica di stimolazione elettrica transcranica (transcranial direct current stimulation ) sono ancora troppo parcellari per essere adeguatamente valutati.
Infine, è stata anche dimostrata l'efficacia di un impianto cerebrale a dimora (elettrodo multipolare extradurale posizionato in corrispondenza delle cortecce uditive primarie e secondarie). Questo tipo di trattamento neurochirurgico rimane tuttavia oggi di pertinenza della chirurgia sperimentale riservata a pazienti che hanno acufeni particolarmente intrusivi e dopo l'insuccesso di altre terapie.
Il Tinnitus Phase-Out del Prof. D.S. Choy
Pazienti candidati al trattamento
1) Acufene mono o bilaterale cronico, continuo, non pulsante da almeno 3 mesi
2) Marcata compromissione della qualità di vita provocata dall’acufene
3) Ipoacusia uguale o minore a 60 decibel
Questa terapia può essere effettuata dopo visita specialistica otorinolaringoiatrica, esami strumentali e tecniche di imaging necessarie ad escludere patologie organiche dell'orecchio o del nervo acustico (labirintiti, otosclerosi, neurinoma del nervo acustico, esiti traumatici, ecc...) che richiedono altre tipologie di trattamento.
Il trattamento si compone di una prima fase nella quale il paziente viene sottoposto ad un esame audiometrico con caratterizzazione dell’acufene mediante acufenometria. Dopo il primo incontro vengono eseguite 3 o 4 sedute consecutive. Ogni seduta prevede circa 30 minuti di invio di stimoli sonori a “contrasto di fase” frequenziale, specificamente calcolati sul singolo paziente durante la fase di caratterizzazione sopramenzionata, attraverso cuffie stereofoniche. Durante queste sedute si valuta la risposta del paziente al trattamento. La risposta positiva consiste nella scomparsa o nella marcata riduzione dell’acufene.
In caso di risultato positivo il paziente ha 2 opzioni:
a) ripetere ambulatoriamente il trattamento
b) acquistare l’apparecchio per continuare la terapia
I risultati positivi, che sono da intendersi come scomparsa o marcata riduzione dell’acufene sono – in base ad uno studio multicentrico mondiale condotto su 493 pazienti dal 2000 al 2009 – compresi in valori che vanno da un minimo del 49% ad un massimo del 72%.
Laser Terapia (Low Level Laser Therapy, LLLT)
La Laser Terapia a basso livello energetico (Low Level Laser Therapy, LLLT) consiste nell’emissione di un quanto calibrato di energia luminosa, compressa nello spettro rosso del visibile. Tale fascio di luce possiede la capacità di stimolare selettivamente la membrana delle cellule, facilitando la produzione di energia da parte delle cellule stesse, sotto forma di una particolare molecola (ATP). L’ATP è alla base dei principali processi metabolici del nostro organismo; un aumento di ATP si traduce pertanto in una maggiore capacità di sviluppare ossigeno e dar vita a processi fisiologici di riparazione e guarigione di tutti i tessuti.
La Laser Terapia a basso livello energetico è stata infatti impiegata con successo nel trattamento di patologie di tipo infettivo, ischemico (da difetto di irrorazione sanguigna), ipossico (da difetto di ossigenazione) ed infiammatorio.
La biostimolazione sulle cellule bersaglio della Laser Terapia a basso livello energetico è efficace nel migliorare la qualità di vita nei pazienti affetti da acufeni, e nella riduzione di intensità e frequenza delle vertigini in pazienti affetti da sindromi vertiginose.
Lo svolgimento di una seduta di laser terapia a basso livello energetico per il trattamento degli acufeni consiste nel:
- Il paziente è sdraiato su una confortevole poltrona reclinabile
- Uno speciale manipolo, appositamente sagomato, viene appoggiato dietro all’orecchio, ove avviene l’emissione della luce laser
- Alternativamente il suddetto manipolo, mediante un sottile adattatore, viene inserito nel condotto uditivo esterno
- La lunghezza d’onda di ogni applicazione energetica è di 830 nanometri
- L’intensità media di ogni applicazione energetica è di circa 4000 joule
- Nessun tessuto viene danneggiato e la trasmissione dell’energia laser alle cellule cigliate dell’orecchio interno è ottimale
- La corretta posizione del manipolo e del paziente sono costantemente monitorati durante la seduta
- La durata di ogni seduta varia da caso a caso (da un minimo di 15 minuti ad un massimo di 60 minuti)
- La frequenza delle sedute viene adattata ai miglioramenti del paziente (da un minimo di una seduta alla settimana ad un massimo di due)
- Il periodo complessivo di trattamento varia da due settimane a cinque settimane, eventualmente ripetibile nel tempo per consolidare i buoni risultati ottenuti.
Mindfullness
La MINDFULNESS comprende una varietà di tecniche basate sul rilassamento, sul respiro, esercizi sulla consapevolezza di sé e di focalizzazione dell’attenzione su momenti di benessere. Una pratica che produce rilassamento mentale e fisico. Si imparano anche determinati atteggiamenti posturali. Tutto ciò crea equilibrio. Una terapia innovativa.
Le tecniche di mindfulness, che significa consapevolezza, sono da circa 30 anni oggetto di importanti studi scientifici negli USA; questi hanno evidenziato effetti positivi nell’ambito della terapia di molte patologie come cardiopatie, dolore cronico, disturbi alimentari, dell’attenzione e d’ansia.
L’acufene è la percezione di un fischio o rumore agli orecchi, continuo, fastidioso, che non abbandona mai. Sempre più persone conoscono questo disturbo di cui soffre circa il 17% della popolazione.
L’acufene può essere migliorato con la pratica di queste tecniche psicofisiche. Infatti, l’acufene è un sintomo complesso a cui si associano spesso altri sintomi quali insonnia, ansia, malessere, stanchezza, tutti migliorati dalla pratica della Mindfulness. Inoltre, l’acufene ricorda molto i meccanismi del dolore cronico su cui le tecniche di Mindfulness hanno dimostrato grandi benefici terapeutici. Questa tecnica consente, a chi ne soffre, di modulare l’acufene attraverso la concentrazione e le tecniche respiratorie; di fatto si tratta di uno strumento con cui la persona che ne soffre riesce a “gestire” meglio il proprio acufene così come le situazioni generate da stati di ansia o stress.
La Mindfulness anche se non riesce a guarire l’acufene, può fornire un aiuto importante nella riduzione del fastidio provocato dal fischio e nel miglioramento della qualità.
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